Information message

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STANDARD CLAIM FORM

  • 所有因公共方式缺陷导致的人身或财产损失索赔必须在事件发生之日起三十(30)天内根据诉讼时效提出, 马萨诸塞州通则第84章, § 18.  
  • 所有其他基于疏忽的索赔通常必须在事件发生后两年内由波士顿供水和下水道委员会收到, 根据马萨诸塞州侵权索赔法的诉讼时效, M.G.L. Chapter 258. 提交此表格并不构成为M .的目的而通知波士顿供水和污水处理委员会执行主任.G.L. Chapter 258, § 4.  
  • 波士顿供水和下水道委员会是一个公共机构和它的记录, 包括表格上要求的信息, are public records, 除非另有特别豁免.G.L. 第66章第10条,并且可能需要公开披露.

Please note:

−除本表格外, 请提交任何支持您索赔的额外文件, 包括但不限于照片, appraisals, estimates, medical bills, 或与申索损失有关的任何收据. BWSC仅在提供此类支持信息时才会审查索赔.

Please do not 包括或附加任何个人识别信息, 比如社会安全号码, medical files, health care policy numbers, 或其他类似信息.

财产损失索赔:

  •  索赔人必须提供证明损害和声称损失的文件, such as repair estimates, itemized receipts, and photographs.
  • 我们鼓励索赔人与他们的保险公司联系.

For vehicle claims:

  • 车辆拥有人必须是提交此表格供考虑的索偿人. 如果这次索赔的车辆损坏是由于公共方式的缺陷, 委员会可能会要求提供有关车辆所有权的额外信息.
  • 车辆拥有权证明(例如.g., 车辆登记)须作为车辆损坏申索的证明文件.

For subrogation claims:

  • 请在“索赔人资料”部分填写投保人姓名和您的档案编号.

−请在此表格上签名并注明日期. BWSC将不接受或处理未签名的索赔表格.

BWSC strives to complete its review of the claim within four to six weeks of its receipt of all relevant information; however, 因重大水或污水事故而提出的索偿, BWSC将及时确认收到所有索赔,并在审查过程中尽最大努力向索赔人提供最新信息. Please understand that, 由于涉及重大水或下水道事件的问题的复杂性, 索赔程序将需要超过六周的时间来审查.

CLAIMANT INFORMATION:
如果您提出代位求偿,请将保险公司列为索赔人.
INCIDENT INFORMATION:
WITNESSES TO INCIDENT
陈述(向保险公司、执法部门等作出的陈述).):
For Property Damage:
对这次损失向保险公司提出索赔了吗?
For Vehicle Damage:
Name of Passenger(s):
人身伤害索赔:医院/医生/脊医/理疗师
请提供与此索赔有关的任何治疗记录的副本. 如果你提出人身伤害索赔, 你会被要求填写一份医疗保险, 医疗补助和席普延期法案(MMSEA)报告合规性声明.
One file only.
2 GB limit.
允许的类型:gif, jpg, png, bmp, pict, txt, html, pdf, docx, pptx, xlsx, xml, mov, mp3, zip.
DAMAGES/LOSS:
Attachments
请提交任何支持您索赔的额外文件, 包括但不限于照片, appraisal, 或未附于本表格其他部分的收据. Any attachments that are 大于2gb的文件可以通过电子邮件发送到 [email protected].
One file only.
2 GB limit.
允许的类型:pdf, doc, docx.
One file only.
2 GB limit.
Allowed types: zip.
SIGNATURE
此索偿表格必须由索偿人签署.

Status message

如上所述的索赔人, 我保证在此声明中提供的信息就我所知是准确和真实的.
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